Imagen 1. Paciente braquicéfalo con blefaroespasmo.
Paso 1
Evite Forzar La Apertura Palpebral Al Momento De La Exploración Clínica.
Si un paciente que sufre de problemas oculares se presenta a consulta con dolor en la cara, mantiene uno o ambos ojos cerrados y muestra diferentes grados de espasmo palpebral, debemos considerar que podríamos estar enfrentándonos a una ulceración o laceración corneal, la cual puede o no estar infectada y con diferentes grados de profundidad sobre la córnea (Imagen 1).
Una manipulación agresiva de los párpados puede favorecer la ruptura corneal, la salida del humor acuoso o hasta un prolapso del iris en caso de tratarse de una lesión profunda o tener una córnea muy debilitada por destrucción del estroma.
Paso 2
Realice El Bloqueo Auriculopalpebral.
Por seguridad de su paciente y para facilitar el manejo ocular se recomienda bloquear la actividad motora voluntaria de los párpados (Imagen 2). Esto se logra mediante la aplicación de 0.5 ml de Lidocaína al 2% subcutáneamente, 1 a 2cm posteriores al canto lateral o bien por encima del arco cigomático en su porción anterior (Imagen 3).
Imagen 2. Paciente con Blefaroespasmo.
Imagen 3. Bloqueo auriculopalpebral.
Este procedimiento aliviará el espasmo palpebral y le permitirá manipular los párpados del paciente sin que este oponga resistencia. “Recuerde que solo estará evitando que el paciente pueda mover los párpados voluntariamente, LA SENSIBILIDAD AL DOLOR SEGUIRÁ EXISTIENDO” (Imagen 4 y 5).
Imagen 4. Paciente antes del bloqueo auriculopalpebral
Imagen 5. Paciente despúes del bloqueo auriculopalpebral
Imagen 6. Úlcera corneal colagenolítica.
Paso 3
Intente Evaluar La Producción Lagrimal.
Aunque el realizar la prueba de lágrima de Schirmer es parte esencial en la rutina del examen oftálmico, NO LO REALICE si esto pone en riesgo que una úlcera profunda o infectada se agrave por ruptura corneal durante el examen (Imagen 6).
Puede realizar la evaluación lagrimal posteriormente “No se pelee con su paciente”, el uso de humectantes o medicamentos que los contengan será parte fundamental del tratamiento en todos los casos.
Imagen 7. Aplicación de anestésia tópica.
Paso 4
Procure Tomar Muestras Para Realizar Citología Y Cultivo Bacteriológico Antes De Continuar Con Las Demás Pruebas Diagnósticas.
Es muy común que las úlceras corneales estén infectadas o al menos contaminadas por bacterias u hongos.
En toda úlcera donde se llegue a detectar una apariencia atípica del estroma de la córnea como cambio de color o consistencia acompañados de dolor severo, se sugiere de una manera importante la toma de cultivo bacteriológico y realizar una impronta o raspado para citología. Aplique anestésico tópico (Paracaína al 2%) antes de realizar estas pruebas (Imagen 7). Se ha demostrado que su uso no afectará los resultados de los exámenes realizados.
(Edwards GS, Maggs DJ, Byrne BA, et al.: Effect of topical application of 0.5% proparacaine on corneal culture results from 33 dogs, 12 cats, and 19 horses with spontaneously arising ulcerative keratitis. Veterinary Ophthalmology. 2019; 22:415–422).
Asuma que un porcentaje importante de las úlceras corneales va a tender a empeorar.
“Al menos la mitad de las úlceras corneales que evaluamos tienen dos o más bacterias creciendo en su superficie, una de ellas es muy posible que sea anaerobia y no olvide que puede haber asociación con hongos”. Resultará de gran ayuda el saber qué agentes están involucrados y cuál es su sensibilidad antimicrobiana (Imagen 8).
Es importante contar con tubos estériles de medio de Stuart para cultivos en nuestros consultorios (Imagen 9). También realizar una impronta corneal es rápido, sencillo y no causa daño a la córnea (Imagen 10).
Imagen 8. Toma de muestra para cultivo bacteriológico.
Imagen 9. Medio de Stuart para cultivos bacteriológicos.
Imagen 10. Toma de impronta corneal.
Paso 5
Recuerde Que Todo Ojo Rojo, Con Dolor O Con Opacidad Debe Ser Teñido Con Fluoresceína.
La aplicación de fluoresceína nos permite detectar la presencia de ulceración corneal (Imagen 11 y 12) y determinar si existe fuga de humor acuoso en el caso de las úlceras profundas (Prueba de Seidel).
Imagen 11. Aplicación de la Tinción de Fluoresceína.
Imagen 12. Úlcera corneal evidenciada con Fluoresceína.
Una vez aplicada la tinción observe la localización de la ulceración. Puede localizarse “dorsal, lateral, medial, central o ventral” en la superficie corneal. Dependiendo de la zona donde se encuentre podemos llegar a presuponer la causa posible (Imagen 13).
Es importante tratar de determinar la causa de la ulceración, la presencia de posibles complicaciones, así como saber si existen otras patologías asociadas (Cuadro 1).
Imagen 13. Posible etiología de las úlceras corneales dependiendo de su localización geográfica sobre la córnea.
Etiología De La Ulceración Corneal (Cuadro 1)
A. Disrupción mecánica
- Trauma
- Cuerpos extraños
- Exposición (anestesia tópica como tratamiento ocular y parálisis facial)
- Entropión y triquiasis
- Enfermedad de las pestañas: distiquiasis y cilias ectópicas
B. Infecciosas: bacterianas, micóticas y virales
C. Queratoconjuntivitis seca – estrés evaporativo
D. Neurotrófica: pérdida de sensibilidad de la rama oftálmica del V par craneal
E. Neuro paralítica: parálisis del nervio facial
F. Uso de esteroides tópicos
Así mismo trate de determinar la profundidad que ocupa en la córnea (Cuadro 2). Recuerde que la Membrana de Descemet no retiene la tinción de fluoresceína por lo que puede aparecer como una zona transparente en la mitad de la úlcera (Imagen 14)
Imagen 14. Descemetocele teñido con fluoresceína.
Clasificación De Las Úlceras Y Laceraciones Corneales Por Su Profundidad en La Córnea (Cuadro 2).
A. Ulceración Superficia
- Erosiones epiteliales indolentes
- Ulceras recurrentes
B. Ulceras estromales
- Complicadas colagenolíticas
- Complicadas infectadas
C. Descemetocele – cercanas a la ruptura
D. Ulceras perforadas – prolapso de iris
En las ulceraciones profundas es importante determinar la presencia de un Test de Seidel positivo, el cual es indicativo que existe fuga de humor acuoso a través de la ulceración (Imagen 15).
Imagen 15. Test de Seidel positivo, evidencia el escape del humor acuoso.
** Es importante diferenciar si se trata de una úlcera simple o una úlcera complicada** (Cuadro 3).
Paso 6
Tenga en Mente Que Para Implementar La Terapia Inicial Para Una Úlcera Corneal Dependerá De:
¿Es posible erradicar la causa u otras patologías asociadas?
- ¿La úlcera es superficial o profunda (complicadas)?
- ¿La úlcera muestra signos de licuefacción?
- Bordes blanquecinos
- Reblandecimiento estromal
- Cada úlcera observada se asocia con algún grado de uveítis
- ¿Qué está haciendo el organismo para repararla?
Paso 7
Inicie Tratamiento Intensivo a La Brevedad.
Administrar antibióticos de amplio espectro e identificar si la úlcera esta complicada para utilizar combinaciones (tobramicina, polimixina-neomicina-bacitracina, cloranfenicol, ciprofloxacina o gatifloxacina). Es importante recordar que emplear antibióticos potentes de forma aditiva minimizará la resistencia. Por esta misma razón es necesario que la medicación deba ser cada 2 o 3 horas.
** Es importante considerar la complementación con antibióticos sistémicos.
La administración “exclusiva” de antibióticos tópicos puede no garantizar el éxito total del tratamiento.
Inhiba la liberación de elastasas derivadas de neutrófilos y metaloproteasas estructurales (enzimas proteolíticas) mediante la administración de inhibidores de las proteasas: acetilcisteína 5%, EDTA, doxiciclina tópica u oral y suero autólogo, aunque este último tiene varias desventajas: se contamina fácilmente, su tiempo de vida es muy corto y debe mantenerse en refrigeración sin variaciones de temperatura, lo que lo vuelve inestable y un medio de cultivo rico para la proliferación de bacterias
Inhiba el desarrollo de uveítis secundaria a la ulceración corneal mediante la administración de midriáticos de corta acción si no existe presión intraocular elevada, para aliviar el dolor y la complicación intraocular o AINES tópicos como diclofenaco o flurbiprofeno.
Es muy importante recordar que no deben administrarse 2 AINES juntos… ÚLCERA SEGURA.
Administre medicamentos que ayuden a preservar las condiciones de humectación corneal y que favorezcan la reparación del epitelio corneal, porque entre las estrategias actuales para el tratamiento de las queratitis infecciosas se sabe que se requiere de esterilizar las úlceras tan rápido como sea posible con la administración tópica de antibióticos, pero aun teniendo una úlcera estéril puede seguir degenerándose, la esterilidad no garantiza la cicatrización, así que utilizar lacrimomiméticos y vitamina A oftálmica favorecerá el proceso.
** Utilizar anestésico tópico para realizar el Examen Oftálmico facilita la evaluación de los párpados, evertirlos, buscar la presencia de cuerpos extraños. Recordemos que los anestésicos tópicos no deben ser empleados como terapia debido a sus múltiples consecuencias en la superficie ocular (Imagen 16 – 19).
Imagen 16 y 17. Paciente Dachshund 15 años, presenta Descemetocele OD secundario a tratamiento con anestésico tópico.
Imagen 18 y 19. Paciente Poodle 17 años, presenta Ojo perforado por uso de anestésicos tópicos.
Imagen 20. Úlcera corneal con vasos sanguíneos de neoformación.
Paso 8
Mantenga Monitoreado Al Paciente.
Es parte importante para determinar la evolución de las lesiones. La formación de vasos sanguíneos limbales son señal del proceso de curación, ¡rojo es bueno, blanco es malo! (Imagen 20).
La cicatrización corneal deberá ser observada como una zona de aclaramiento en los 360°, comenzando en el limbo.
Si la córnea está cicatrizando, el estímulo para la uveítis se debe de reducir y la pupila permanecerá dilatada más fácilmente, así la frecuencia de la terapia con midriáticos cicloplégicos puede entonces ser reducida.
Paso 9
Determine Si El Paciente Es Candidato a Cirugía.
Las úlceras que presentan licuefacción deben de mostrar un incremento en la rigidez corneal dentro de las primeras 24 horas de tratamiento. En caso contrario se debe de realizar cirugía para evitar la perforación corneal (Imagen 21).
Las úlceras que alcanzan la mitad o la profundidad (2/3 partes) del estroma corneal ya deben de ser consideradas úlceras complicadas. En ese momento se debe de CONSIDERAR el aplicar un mandil de conjuntiva o bien un injerto corneal (Imagen 22-25).
En un paciente con prolapso de iris sin pensarlo es necesario un procedimiento quirúrgico (Imagen 26).
Mantenga una terapia médica agresiva. Considere fortificar los antibióticos o un cambio en el tipo de antibiótico.
Es importante que recuerde que existen múltiples factores que pueden predisponer a la formación úlceras corneales en nuestros pacientes, la clave se basa en pensar en las diferentes posibles causas como: cilias ectópicas, distiquias, cuerpos extraños, parálisis facial, evaporación corneal, ojo seco, traumatismos, entre otras. Una vez detectada la úlcera trate de identificar la causa, controlarla y/o eliminarla de ser posible, esto puede hacer la diferencia para el éxito de sus casos.
Imagen 22-25. Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos
Imagen 21. Úlcera corneal profunda colagenolítica.