Cuando el paciente está asintomático
Siempre ha existido controversia acerca de si es necesario medicar con vasodilatadores inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) a pacientes asintomáticos. En humanos se ha comprobado que el uso de estos fármacos antes de desarrollar clínicamente la insuficiencia cardiaca ha disminuido la mortalidad a largo plazo, pero esto no ha sido comprobado en perros. Lo que sí ha sido comprobado en perros, es que la administración de enalapril retardaba la aparición de signos clínicos de insuficiencia cardiaca, pero no reducía la mortalidad.
Esto queda a completa discreción del médico veterinario tratante junto con el propietario de la mascota, ya que el costo del tratamiento puede ser elevado.
Algo importante a considerar cuando nos topamos con pacientes con enfermedad degenerativa valvular asintomáticos, es concientizar a los propietarios que, al tratarse de una enfermedad de tipo degenerativo, es necesario que lleven a su mascota a revisiones periódicas con el médico veterinario para poder detectar los signos tempranos de insuficiencia cardiaca.
Cuando el paciente presenta insuficiencia cardiaca leve a moderada
La causa principal por la que nos llegan a consulta pacientes cardiópatas es la presencia de tos, taquipnea, cianosis, etc. Por lo general observamos en los estudios radiográficos un patrón alveolar por la presencia de edema pulmonar, así como agrandamiento de las cámaras cardiacas (principalmente los atrios). Estos pacientes tienen aparentemente una correcta función miocárdica, a pesar de la regurgitación valvular de moderada a severa.
En esta situación es necesario comenzar el tratamiento médico. El primer paso una vez hecho el diagnóstico de insuficiencia cardiaca por enfermedad degenerativa valvular a través de radiología, electrocardiografía y ecocardiografía, es comenzar la administración de diuréticos, vasodilatadores inhibidores de la ECA y pimobendan.
El pimobendan se administra por vía oral a dosis de 0.25 mg/kg cada 12 horas y para algunos autores es el fármaco de primera intención en el tratamiento de la enfermedad valvular degenerativa mitral, mientras el paciente no se encuentre en estados congestivos por insuficiencia cardiaca. Los pacientes tratados con pimobendan han demostrado tener mayor tiempo de supervivencia que aquellos tratados únicamente con diuréticos e inhibidores de la ECA. El pimobendan puede utilizarse con dosis bajas de IECAs.
Otra ventaja que da la administración de pimobendan es que además del efecto inotrópico positivo (incrementa la fuerza de contracción del miocardio), tiene propiedades vasodilatadoras al inhibir a la enzima fosfodiesterasa III.
Otro paso importante es la restricción del ejercicio y sodio en la dieta. Algunos autores recomiendan la suplementación alimenticia de L-Carnitina, pero definitivamente el paso más importante en el tratamiento médico de un paciente cardiópata por enfermedad degenerativa valvular, es lo llamado “Educación del propietario”.
La “Educación del propietario” consta de platicar con el dueño de la mascota, o la persona que se hace cargo de ella, para concientizarlo de que el objetivo del tratamiento médico es solamente mejorar la calidad de vida de la mascota, más que prolongarle la cantidad de vida. Es muy importante que el propietario sepa que la mascota no va a “volver a ser la misma de antes”, y que el tratamiento médico de un paciente cardiópata incluye un verdadero compromiso de tipo económico, físico y moral para con el paciente.
Es un compromiso económico, ya que un paciente cardiópata necesitará medicamentos de por vida, así como análisis de laboratorio y gabinete de seguimiento, para evaluar la progresión de la insuficiencia cardiaca y el desarrollo de complicaciones de salud que puedan afectar la respuesta al tratamiento.
También es un compromiso físico, al necesitarse administrar el tratamiento de la mascota en horarios determinados, así como la asistencia a las citas de revisión y para las pruebas de laboratorio y gabinete de seguimiento.
El compromiso moral es un asunto delicado de tratar. Yo siempre les hablo a los propietarios de mis pacientes acerca de lo que llamo “el valor agregado de las mascotas”. Desconozco lo que realmente significa este término de “valor agregado” en cuestión de economía, pero lo que yo entiendo es que es algo así como el valor monetario “extra” que se le puede cargar a un producto terminado cuando se le cuidan aspectos de presentación, lugar de comercialización, publicidad, etc.
Para mí las mascotas tienen este “valor agregado”, sobre todo las mascotas viejas que sufren de enfermedad degenerativa valvular, ya que son mascotas que han pasado muchos años con sus propietarios y, por lo tanto, el valor estimativo que se les tiene es mayor, en términos generales.
Cuando el paciente presenta insuficiencia cardiaca severa:
Estos pacientes necesitan una terapia más agresiva que los que tienen insuficiencia cardiaca moderada. La hospitalización de estos pacientes es controversial, ya que por un lado puede ser necesaria; por otro lado, el perro puede estresarse demasiado y favorecer una mayor descompensación.
El tratamiento indicado es a base de pimobendan, furosemida y vasodilatadores inhibidores de la ECA, pero puede ser necesaria la oxigenoterapia y maniobras terapéuticas especiales, como abdominocentesis, toracocentesis o pericardiocentesis.
También puede ser necesario adicionar vasodilatadores venosos para tratar el edema pulmonar severo, así como una sedación ligera para evitar el estrés de los pacientes.
La suplementación de oxígeno a través de mantener a los pacientes respirando en un medio rico en oxígeno puede ser de gran ayuda (jaula de oxígeno). Probablemente sea necesario el uso de sildenafil en el caso de haber documentado en el ecocardiograma la presencia de hipertensión pulmonar severa.
Si el electrocardiograma muestra la presencia de arritmias cardiacas que estén provocando alteraciones hemodinámicas, es necesario administrar el tratamiento específico.
Una vez estable el paciente, se puede mandar a casa reajustando el tratamiento que tenía.
Insuficiencia cardiaca fulminante
Es una emergencia médica que requiere una atención inmediata y oportuna. Estos pacientes se encuentran marcadamente disneicos y al toser pueden mostrar una secreción espumosa de color rosado (líquido del edema pulmonar). Los pacientes que llegan a este punto por lo regular tienen un pronóstico fatal.
¿Por qué puede agudizarse una insuficiencia cardiaca presumiblemente “estable”?
Pueden ser varias las razones:
- Que no se le haya administrado adecuadamente la medicación a la mascota.
- Que el propietario sea poco cuidadoso y no se haya dado cuenta de la gravedad de la condición clínica de la mascota.
- Que se haya roto de manera aguda una cuerda tendinosa de la válvula afectada.
El tratamiento médico de urgencia incluye la administración endovenosa de furosemida en bolo o en infusión endovenosa constante, oxigenoterapia, vasodilatadores arteriales (hidralazina) + vasodilatadores mixtos (inhibidores de la ECA) y pimobendan. Los pacientes requieren hospitalización forzosa, así como canalización endovenosa con soluciones isotónicas bajas en sodio.
V. Yukie Tachika Ohara, MVZ. Esp.
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