La función principal de las válvulas atrioventriculares es evitar que la sangre regrese a los atrios durante la sístole ventricular, y cada válvula se compone de varios elementos, como son: las hojas valvulares, anillo valvular, cuerdas tendinosas y músculos papilares. A todo esto, se le llama aparato valvular.
Cuando estos componentes sufren de cambios degenerativos, pierden la capacidad de evitar el reflujo de sangre a su respectivo atrio, y es a esto a lo que se ha llamado regurgitación o insuficiencia valvular atrioventricular.
La degeneración mixomatosa de las válvulas atrioventriculares es también conocida como endocardiosis, enfermedad valvular degenerativa crónica, fibrosis valvular crónica e insuficiencia valvular atrioventricular, y afecta principalmente a las hojas valvulares y cuerdas tendinosas del aparato valvular.
Se le denomina mixomatosa porque al engrosarse el tejido valvular, toma la apariencia de tejido mesenquimatoso embrionario.
En el 60% de los casos, se encuentra afectada únicamente la válvula mitral, mientras que sólo en el 10% de los casos existe afección única de la válvula tricúspide. En el 30% restante de los casos, son ambas las válvulas afectadas. En perros y gatos, es muy raro que este tipo de proceso degenerativo afecte las válvulas aórtica y pulmonar.
El Dr. Whitney clasificó en 1967 las lesiones en el aparato valvular en 4 categorías, mismas que fueron modificadas en 1980 por el Dr. Kogure, quedando de la siguiente manera:
| Categoría | Características morfológicas |
| I | Las lesiones comienzan como nódulos pequeños y discretos a lo largo del borde de las valvas. |
| II | Los bordes de las valvas se encuentran engrosados e irregulares. Esto va haciéndose más prominente conforme va avanzando la severidad de las lesiones. Las cuerdas tendinosas se hacen más gruesas. |
| III | Los bordes de las valvas se encuentran totalmente engrosados y francamente nodulares. Algunas veces este tejido nodular puede prolapsarse hacia los atrios. Las cuerdas tendinosas se encuentran sumamente engrosadas y es frecuente que se rompan. Otro hallazgo que se puede encontrar es que la valva septal suele elongarse. |
Epidemiología
Es la enfermedad cardiovascular más frecuente en los perros. Se ha calculado que el 75% de los perros que son llevados a consulta por un problema cardiovascular resultan con esta patología como la causa de su problema. Se ha relacionado en su presentación principalmente a perros viejos de raza pequeña, aunque puede presentarse en cualquier raza de perros y se ha encontrado con mayor frecuencia en machos que en hembras.
Entre las razas mencionadas como de mayor prevalencia se encuentran el Cavalier King Charles Spaniel, Poodle (miniatura y toy), Schnauzer miniatura, Cocker spaniel, Chihuahueño, Fox terrier, Dachshund, Lasha apso, , y Boston terrier, así como los perros mestizos de raza indefinida de talla pequeña.
La edad de presentación rara vez es menor a los 5 años de edad (a excepción del Cavalier King Charles Spaniel, raza en la que pueden manifestarse signos clínicos desde el año de edad), teniendo como edad promedio de presentación entre los 9 y 12 años.
Etiología
Desconocida. Con frecuencia se confunde la degeneración mixomatosa con la endocarditis. La endocarditis se refiere a un proceso inflamatorio y posterior destrucción del tejido endocárdico, mientras que la endocardiosis o degeneración mixomatosa es un proceso degenerativo no asociado a inflamación ni a un agente infeccioso.
Fisiopatología
La degeneración mixomatosa resulta en anormalidades de las cúspides u hojas valvulares (de las válvulas atrio-ventriculares, principalmente) y de las cuerdas tendinosas, lo cual puede resultar en prolapsos de estas. Un prolapso valvular se refiere a cuando una porción del cuerpo de la válvula se protruye de manera anormal hacia el atrio. Esto provoca un reflujo que puede ocasionar estados congestivos, y por lo tanto insuficiencia cardiaca.
Es de esperarse un acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo aumentado (mayor del 37%), como un intento de mantener al organismo en un estado funcional. Esto lleva al desarrollo de hipertrofia excéntrica, que se traduce finalmente en un agrandamiento de la cámara cardiaca y dilatación. La regurgitación atrioventricular severa lleva a agrandamiento de los atrios (por el estado congestivo), por lo que pueden desarrollarse arritmias como la fibrilación atrial, que empeora la hemodinamia y predispone aún más a la presentación de hipertensión pulmonar y los signos clínicos de insuficiencia cardiaca del lado izquierdo. Si esto sucede en la válvula tricúspide, se presentan los signos clínicos característicos de una insuficiencia cardiaca congestiva derecha.
A veces, los procesos degenerativos en las válvulas del corazón llevan al reemplazo de tejido endocárdico normal por un tejido fibroso poco elástico, lo que puede favorecer la ruptura de cuerdas tendinosas y la aparición de signos agudos de insuficiencia cardiaca en un paciente “estable” con el tratamiento administrado.
La degeneración mixomatosa de la válvula mitral progresa con el tiempo, y una vez que el paciente se encuentra en insuficiencia cardiaca, el tiempo de sobrevida es muy variable, aunque el pronóstico es siempre reservado.
Existen condiciones patológicas que pueden “agudizar” la presentación clínica de una insuficiencia cardiaca aparentemente “compensada”, como por ejemplo:
- Insuficiencia miocárdica secundaria.
- Ruptura de cuerdas tendinosas.
- Desarrollo de arritmias cardiacas.
- Desarrollo de hipertensión pulmonar.
- Presencia de alteraciones sistémicas:
- Insuficiencia renal o hepática.
- Tirotoxicosis.
- Presencia de alteraciones pulmonares varias.
- Hiperadrenocorticismo.
- Hipotiroidismo.
- Etc.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace basado en:
a) Historia y signos clínicos
Junto con la reseña, que involucra a un perro viejo de raza pequeña, puede haber intolerancia al ejercicio, presencia de tos, síncopes, cianosis, disnea, patrón respiratorio restrictivo con taquipnea, etc. si se trata de la válvula mitral.
Mientras que si se trata de la válvula tricúspide, encontraremos ascitis principalmente, aunque también puede encontrarse derrame pleural o pericárdico, que se detectan clínicamente por disminución de los sonidos cardiacos a la auscultación (en el caso de derrame pericárdico), o disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en el caso de derrame pleural.
b) Examen físico
Se apreciaría cianosis de las mucosas, taquicardia, taquipnea, presencia de crepitaciones en ambos hemitórax, presencia de pulso débil en caso de estar afectada la válvula mitral; y ascitis, disminución de los sonidos respiratorios en caso de probable derrame pleural, o disminución de los sonidos cardiacos en caso de sospechar de derrame pericárdico por una insuficiencia de la válvula tricúspide. En ambos casos es importante mencionar que al tratarse de una insuficiencia valvular, siempre vamos a encontrar un soplo cardiaco de intensidad variable, en el área de auscultación de la válvula mitral o de la válvula tricúspide.
Las patologías cardiacas congénitas también cursan invariablemente con soplos cardiacos de intensidad y localización variables.
Solamente la cardiomiopatía dilatada puede cursar o no con soplos cardiacos. Esto dependerá de la dilatación del anillo valvular en el ventrículo afectado, lo que a la larga lleva a defectos en el cierre de las valvas del aparato valvular.
- Métodos de laboratorio y gabinete
Radiología: Para corroborar la presencia de cardiomegalia (principalmente el atrio izquierdo), edema pulmonar, imagen compatible con derrame pericárdico, derrame pleural o ascitis, de manera incidental (ver imagen 1 y 2).
Imagen 1. Proyección Li-Ld de tórax. Paciente con cardiomegalia generalizada, pero sobresale el agrandamiento del atrio izquierdo.
Imagen 2. Proyección DV del mismo paciente. El atrio izquierdo se marca con letras amarillas.
2. Electrocardiografía: Para la detección y clasificación de la arritmia con que está cursando el paciente.
3. Ecocardiografía: En modo B en tiempo real, se puede observar el movimiento de las valvas de las válvulas atrioventriculares, principalmente la mitral. También se evalúa que tan engrosada se encuentra (ver imágenes 3 y 4).
El ecocardiograma también sirve para medir índices de funcionalidad miocárdica, como el índice de acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo, que nos sirve para suponer la capacidad de contracción muscular que existe en el ventrículo izquierdo, o el índice sistólico.
El ecocardiograma es el método de elección para el diagnóstico de derrame pericárdico.
Imagen 3. Ecocardiograma, proyección longitudinal de las 4 cámaras desde la ventana paraesternal derecha, en donde se aprecia la válvula mitral engrosada.
Imagen 4. Ecocardiograma, proyección longitudinal de las 4 cámaras desde la ventana paraesternal derecha, en donde se aprecia la válvula mitral engrosada.
4. Pruebas sanguíneas y urianálisis
El hemograma es una ayuda indirecta para el diagnóstico de patologías como miocarditis, etc., en donde encontraríamos un leucograma inflamatorio, principalmente. También es de gran ayuda diagnóstica cuando sospechamos de patologías que lleven a una comunicación cardiaca con flujo de derecha a izquierda, como en el caso de PCA reverso o tátrada de Fallot, ya que en este tipo de cardiopatías, al encontrar flujo de sangre no oxigenada hacia la circulación sistémica, el organismo responde aumentando la actividad eritropoyética, lo que se traduciría en una policitemia secundaria a hipoxia.
El urianálisis y el examen bioquímico sérico sirven para determinar el estado fisiológico del hígado y el riñón, ya que la mayoría de los medicamentos que se utilizan en terapia cardiovascular tienen metabolismo hepático y excreción renal.
Literatura consultada
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